Ingreso
  • Reingreso
Edad:36
Provincia de Nacimiento:San José
Dónde vive actualmente:San Cayetano
Tiene Tatuajes o Cicatriz:Estrella en la cara debajo de ojo izquierdo. Brazo derecho tatuado GOku, luna estrella, golondrina, brazo izquierdo escarabajo, hormiga, Miriam.
¿Sabe leer y escribir?
  • Si
Tipo de Identificación:
  • Cédula
Licencia de conducir:
  • No
¿Ha estado privado (a) de libertad?
  • Si
¿Tiene hijos?
  • Si
Mujeres:1
Fecha01/17/2024
Nombre y apellidosAndrés Alberto Chinchilla Villaseñor Leandro Chinchilla Villaseñor
I. Datos Personales
Número de identificación:113300600
País de Nacimiento:Costa Rica
Fecha de nacimiento:10/22/1987
Cantón de nacimiento:San José
Cantón electoral:Paso Ancho
¿Menores de edad?
  • Si
¿Cuenta con Seguro social?
  • Si
Tiempo:1 año
¿Vencimiento?:2027
Motivo:Drogas
Edades:10
Habilidad Laboral
  • Cocina
Último año escolar aprobado:
  • Bachiller
¿Ha vivido en la calle?
  • Si
¿Estado civil?
  • Divordado/a
Centro de atención:Ebais El Carmen
Estado laboral:
  • Desempleado
Otro:Bodegas, ventas
Tipo:estado
ll. Historia de salud:
¿Tiene credo religioso?
  • Otro
¿Tiene teléfono personal?8587-8437
Peso:74k
Altura:1,80
III Historia de Consumo SPA:
Sustancias Psicoactivas
  • Tabaco
  • Alcohol
  • Marihuana
  • Cocaína
  • Crack
  • Inhalantes
Edad de inicio

Tabaco 14 años, alcohol 14 años, marihuana 14 años, cocaína 18 años, crack 16 años, clonazepam 16 años, extasis y LCD 28 años, pegamento 16 años.

Servicios solicitados
  • Higiene personal
  • Vestido
  • Alimentación
Abstinencia actual

Tabaco activo, alcohol ocasional, marihuana 1 vez x semana, cocaína y crack una vez por semana

Otro:

Clonazepam, extasis, LCD.

Aceptación de concentimiento Declaro que toda la información aquí detallada es verídica y autorizo al equipo administrativo de la Fundación ProMundo a compartir mi información personal e historia de salud, con el equipo profesional correspondiente, con el fin de valorar el pronto ingreso al programa de acompañamiento Integral más conveniente
Firma
III. Servicios solicitados
Servicios solicitados
  • Espacios de escucha activa
  • Deportivas y Recreacionales
  • Talleres Ocupacionales
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN SOBRE USO DE IMAGEN, ESCUELA DE ARTE HÉROES Estoy de acuerdo.
IV. Consentimiento
Servicios solicitados
  • Acompañamiento Individual
  • Atención médica
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