Ingreso
  • Nuevo
ReferenciaCasa Mint
Edad:31
Provincia de Nacimiento:San José
Dónde vive actualmente:Ipís Guadalupe
¿Sabe leer y escribir?
  • Si
Tipo de Identificación:
  • Cédula
Licencia de conducir:
  • No
¿Ha estado privado (a) de libertad?
  • No
¿Tiene hijos?
  • Si
Mujeres:1
Fecha01/17/2024
Nombre y apellidosPaxi Jirley Quirós Pastrana
I. Datos Personales
Número de identificación:115160360
País de Nacimiento:Costa Rica
Fecha de nacimiento:10/21/1992
Cantón de nacimiento:San José
Cantón electoral:Guadalupe
¿Menores de edad?
  • Si
¿Cuenta con Seguro social?
  • Si
Edades:14, 6, 4
Hombres:2
Último año escolar aprobado:
  • Bachiller
¿Ha vivido en la calle?
  • No
¿Estado civil?
  • Soltero/a
Centro de atención:Ebais Ipís
Estado laboral:
  • Asalariado
Otro:Operaria producción
ll. Historia de salud:
¿Tiene credo religioso?
  • Evangélico
Contacto en caso de emergencia:8940-3702
¿Tiene teléfono personal?6273-3740
Alergia a Medicamentos:Codeína
Parentesco:Madre, Gretel Pastrana. Casa Mint.
Peso:55k
Altura:1,52
III Historia de Consumo SPA:
Sustancias Psicoactivas
  • Alcohol
  • Marihuana
Edad de inicio

alcohol 15 años, marihuana inicio 17 años

Servicios solicitados
  • Higiene personal
  • Vestido
  • Alimentación
Abstinencia actual

Alcohol ocasional, marihuana +5 años.

Aceptación de concentimiento Declaro que toda la información aquí detallada es verídica y autorizo al equipo administrativo de la Fundación ProMundo a compartir mi información personal e historia de salud, con el equipo profesional correspondiente, con el fin de valorar el pronto ingreso al programa de acompañamiento Integral más conveniente
Firma
III. Servicios solicitados
Servicios solicitados
  • Espacios de escucha activa
  • Talleres Ocupacionales
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN SOBRE USO DE IMAGEN, ESCUELA DE ARTE HÉROES Estoy de acuerdo.
IV. Consentimiento
Servicios solicitados
  • Acompañamiento Individual
  • Atención médica
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