Ingreso
  • Reingreso
ReferenciaCasa Mint
Edad:60
Dónde vive actualmente:Los Guido Desamparados
¿Sabe leer y escribir?
  • Si
Tipo de Identificación:
  • Cédula
Licencia de conducir:
  • No
¿Ha estado privado (a) de libertad?
  • No
¿Tiene hijos?
  • Si
Fecha01/09/2024
Nombre y apellidosMarta Alicia Estrella Estrella
I. Datos Personales
Número de identificación:801210389
País de Nacimiento:Nicaragua
Fecha de nacimiento:12/16/1963
Cantón electoral:Barrio México
¿Cuenta con Seguro social?
  • Si
Tiempo:+ 15 años
Motivo:Alcohol, drogas
Habilidad Laboral
  • Limpieza
Último año escolar aprobado:
  • Primero
¿Ha vivido en la calle?
  • Si
¿Estado civil?
  • Casado/a
Centro de atención:Los Guido
Estado laboral:
  • Desempleado
ll. Historia de salud:
¿Tiene credo religioso?
  • Evangélico
Contacto en caso de emergencia:6394-8809
¿Tiene teléfono personal?7240-0568
Enfermedades Diagnosticadas
  • Diabetes
  • Hipertensión
Parentesco:ESPOSO, HUMBERTO SOLANO
Peso:65k
Altura:1,59
Caracterización
  • Medformina
  • Enalapril
  • TRAQUEOTOMIA, MOLAR.
III Historia de Consumo SPA:
Sustancias Psicoactivas
  • Tabaco
  • Alcohol
Edad de inicio

12 años.

Servicios solicitados
  • Higiene personal
  • Vestido
  • Alimentación
Abstinencia actual

Tabaco 13 años, alcohol 12 años.

Aceptación de concentimiento Declaro que toda la información aquí detallada es verídica y autorizo al equipo administrativo de la Fundación ProMundo a compartir mi información personal e historia de salud, con el equipo profesional correspondiente, con el fin de valorar el pronto ingreso al programa de acompañamiento Integral más conveniente
Firma
III. Servicios solicitados
Servicios solicitados
  • Espacios de escucha activa
  • Deportivas y Recreacionales
  • Talleres Ocupacionales
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN SOBRE USO DE IMAGEN, ESCUELA DE ARTE HÉROES Estoy de acuerdo.
IV. Consentimiento
Servicios solicitados
  • Acompañamiento Individual
  • Atención médica
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