Ingreso
  • Reingreso
Edad:65
Provincia de Nacimiento:Alajuela
Dónde vive actualmente:dormitorio municipal
¿Sabe leer y escribir?
  • Si
Tipo de Identificación:
  • Cédula
Licencia de conducir:
  • No
¿Ha estado privado (a) de libertad?
  • No
¿Tiene hijos?
  • Si
Fecha01/09/2024
Nombre y apellidosRafael Arrieta Umaña
I. Datos Personales
Número de identificación:203250706
País de Nacimiento:Costa Rica
Fecha de nacimiento:10/24/1957
Cantón de nacimiento:San Carlos
Cantón electoral:Guadalupe
¿Cuenta con Seguro social?
  • Si
Tiempo:6 años
Motivo:alcohol, drogas
Último año escolar aprobado:
  • Octavo
¿Ha vivido en la calle?
  • Si
¿Estado civil?
  • Soltero/a
Centro de atención:Moreno Cañas
Estado laboral:
  • Desempleado
Otro:construcción
Tipo:regimen no contributivo
ll. Historia de salud:
¿Tiene credo religioso?
  • Otro
Contacto en caso de emergencia:Dormitorio Municipal
Enfermedades Diagnosticadas
  • insomnio
Peso:57k
Altura:1,70
Caracterización
  • Lorazepam
III Historia de Consumo SPA:
Sustancias Psicoactivas
  • Tabaco
  • Alcohol
  • Marihuana
  • Cocaína
  • Crack
Edad de inicio

18 años tabaco
18 años alcohol
20 años marihuana
35 años cocaína
35 años crack

Servicios solicitados
  • Higiene personal
  • Vestido
  • Alimentación
Abstinencia actual

ACTIVO tabaco
2 SEMANAS alcohol
3 MESES marihuana
5 AÑOS cocaína
5 AÑOS crack

Complicaciones en síndrome de abstinencia: convulsiones, delirios, alucinaciones Insomnio etc.

insomnio, cambios de humor

Aceptación de concentimiento Declaro que toda la información aquí detallada es verídica y autorizo al equipo administrativo de la Fundación ProMundo a compartir mi información personal e historia de salud, con el equipo profesional correspondiente, con el fin de valorar el pronto ingreso al programa de acompañamiento Integral más conveniente
Firma
III. Servicios solicitados
Servicios solicitados
  • Espacios de escucha activa
  • Talleres Ocupacionales
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN SOBRE USO DE IMAGEN, ESCUELA DE ARTE HÉROES Estoy de acuerdo.
IV. Consentimiento
Servicios solicitados
  • Acompañamiento Individual
  • Atención médica
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