Ingreso
  • Nuevo
ReferenciaFundación Rahab
Edad:33
Provincia de Nacimiento:San José
Dónde vive actualmente:Paso Ancho
Tiene Tatuajes o Cicatriz:ESPALDA Y CADERA, PECHOS Y PIE TATUADOS.
¿Sabe leer y escribir?
  • Si
Tipo de Identificación:
  • Cédula
Licencia de conducir:
  • No
¿Ha estado privado (a) de libertad?
  • No
¿Tiene hijos?
  • Si
Mujeres:1
Fecha01/09/2024
Nombre y apellidosYESSICA MARLENE Campos Valerín
I. Datos Personales
Número de identificación:114280535
País de Nacimiento:Costa Rica
Fecha de nacimiento:05/03/1990
Cantón de nacimiento:San José
Cantón electoral:Paso Ancho
¿Menores de edad?
  • Si
¿Cuenta con Seguro social?
  • Si
Edades:5, 2
Hombres:2
Último año escolar aprobado:
  • Sexto
¿Ha vivido en la calle?
  • No
¿Estado civil?
  • Casado/a
Centro de atención:Carlos Durán
Estado laboral:
  • Desempleado
Otro:Display, secretaria
ll. Historia de salud:
¿Tiene credo religioso?
  • Otro
Contacto en caso de emergencia:6344-2026
¿Tiene teléfono personal?6291-9823
Enfermedades Diagnosticadas
  • Asma
  • Gastritis
Parentesco:Madre, Blanca Rosa Campos.
Peso:65k
Altura:1,50
Caracterización
  • Salbutamol
  • Famotidina
III Historia de Consumo SPA:
Sustancias Psicoactivas
  • Tabaco
  • Alcohol
  • Marihuana
  • Cocaína
Edad de inicio

12 años todas las sustancias señaladas.

Servicios solicitados
  • Higiene personal
  • Vestido
  • Alimentación
Abstinencia actual

tabaco 10 años, alcohol ocasional, marihuana 7 años, cocaína 7 años.

Aceptación de concentimiento Declaro que toda la información aquí detallada es verídica y autorizo al equipo administrativo de la Fundación ProMundo a compartir mi información personal e historia de salud, con el equipo profesional correspondiente, con el fin de valorar el pronto ingreso al programa de acompañamiento Integral más conveniente
Firma
III. Servicios solicitados
Servicios solicitados
  • Espacios de escucha activa
  • Talleres Ocupacionales
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN SOBRE USO DE IMAGEN, ESCUELA DE ARTE HÉROES Estoy de acuerdo.
IV. Consentimiento
Servicios solicitados
  • Acompañamiento Individual
  • Atención médica
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