Ingreso
  • Reingreso
Edad:31
Provincia de Nacimiento:San Jose
Dónde vive actualmente:San Juan de Dios Desampa
Tiene Tatuajes o Cicatriz:Tatueje en ambos brazos Puerto en el izquierdo
¿Sabe leer y escribir?
  • Si
Tipo de Identificación:
  • Cédula
Licencia de conducir:
  • No
¿Ha estado privado (a) de libertad?
  • No
¿Tiene hijos?
  • Si
Mujeres:1
Fecha01/09/2024
Nombre y apellidosYancy Jacqueline Eduarte Esquivel
I. Datos Personales
Número de identificación:115110196
País de Nacimiento:Costa Rica
Fecha de nacimiento:08/27/1992
Cantón de nacimiento:Hospital Central
Cantón electoral:San Josecito Alajuelita
¿Menores de edad?
  • Si
¿Cuenta con Seguro social?
  • No
Tiempo:6 años
Motivo:Adicción
Edades:12,14
Hombres:1
Habilidad Laboral
  • Cómputo
Último año escolar aprobado:
  • Octavo
¿Ha vivido en la calle?
  • Si
¿Estado civil?
  • Unión libre
Otro:Pastelería
ll. Historia de salud:
¿Tiene credo religioso?
  • Evangélico
Contacto en caso de emergencia:Whatsapp 64062247 Cristian Ortega
¿Tiene teléfono personal?6201-6421
Correo:eduartejackelin@mail.com
Enfermedades Diagnosticadas
  • Esquizofrenia
Parentesco:Marido
Altura:1.49
Caracterización
  • Cirugías de Cesarias y Salpin
III Historia de Consumo SPA:
Tiempo mayor de abstinencia

2 años
2 años
1 año
3 años
2 año

Sustancias Psicoactivas
  • Tabaco
  • Alcohol
  • Marihuana
  • Cocaína
  • Crack
Edad de inicio

9 años
9 años
9 años
15 años
20 años

Servicios solicitados
  • Higiene personal
  • Vestido
  • Alimentación
Abstinencia actual

2 años
2 años
Consume
3 años
2 años

Otro:

Quetamina inicio a los 23 años, 8 años de mayor abstinencia y 8 años de abstinencia actual
Gasolina inicio a los 18 años, 12 años de mayor abstinencia y 12 años de abstinencia actual

Aceptación de concentimiento Declaro que toda la información aquí detallada es verídica y autorizo al equipo administrativo de la Fundación ProMundo a compartir mi información personal e historia de salud, con el equipo profesional correspondiente, con el fin de valorar el pronto ingreso al programa de acompañamiento Integral más conveniente
Firma
III. Servicios solicitados
Servicios solicitados
  • Espacios de escucha activa
  • Talleres Ocupacionales
  • Charlas grupales educativas
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN SOBRE USO DE IMAGEN, ESCUELA DE ARTE HÉROES Estoy de acuerdo.
IV. Consentimiento
Servicios solicitados
  • Acompañamiento Individual
  • Atención médica
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