Ingreso
  • Reingreso
Edad:63
Provincia de Nacimiento:San Jose
¿Sabe leer y escribir?
  • Si
Tipo de Identificación:
  • Cédula
Licencia de conducir:
  • No
¿Ha estado privado (a) de libertad?
  • No
¿Tiene hijos?
  • No
Fecha01/08/2024
Nombre y apellidosFelix Guillermo Chinchilla Mesen
I. Datos Personales
Número de identificación:105470067
País de Nacimiento:Costa Rica
Fecha de nacimiento:12/26/1960
Cantón de nacimiento:Hospital Central
Cantón electoral:Hospital Central
¿Cuenta con Seguro social?
  • Si
Tiempo:25-30 años
¿Vencimiento?:2025
Motivo:Adicción
Habilidad Laboral
  • Limpieza
Último año escolar aprobado:
  • Sexto
¿Ha vivido en la calle?
  • Si
¿Estado civil?
  • Soltero/a
Centro de atención:Clínica Clorito Picado
Estado laboral:
  • Desempleado
Otro:Construcción
Tipo:Por el estado
ll. Historia de salud:
¿Tiene credo religioso?
  • Otro
¿Tiene teléfono personal?7209-7378
Correo:felixchinchilla27@gmail.com
Enfermedades Diagnosticadas
  • Taquicardia
  • Soplo en el corazón
  • Próstata
  • Infección
Peso:50 kg
Altura:1.68
Caracterización
  • Penicilina
III Historia de Consumo SPA:
Tiempo mayor de abstinencia

8 años
8 años
8 años
8 años
8 años

Sustancias Psicoactivas
  • Alcohol
  • Marihuana
  • Cocaína
  • Benzodiazepinas
  • Inhalantes
Edad de inicio

15 años
15 años
15 años
15 años
15 años

Servicios solicitados
  • Higiene personal
  • Vestido
  • Alimentación
Abstinencia actual

8 años
8 años
8 años
8 años
8 años

Aceptación de concentimiento Declaro que toda la información aquí detallada es verídica y autorizo al equipo administrativo de la Fundación ProMundo a compartir mi información personal e historia de salud, con el equipo profesional correspondiente, con el fin de valorar el pronto ingreso al programa de acompañamiento Integral más conveniente
Firma
III. Servicios solicitados
Servicios solicitados
  • Espacios de escucha activa
  • Talleres Ocupacionales
  • Charlas grupales educativas
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN SOBRE USO DE IMAGEN, ESCUELA DE ARTE HÉROES Estoy de acuerdo.
IV. Consentimiento
Servicios solicitados
  • Acompañamiento Individual
  • Atención médica
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