Ingreso
  • Reingreso
Edad:59
Provincia de Nacimiento:San Jose
Dónde vive actualmente:Coronado
¿Sabe leer y escribir?
  • Si
Tipo de Identificación:
  • Cédula
¿Tiene hijos?
  • Si
Mujeres:2
Fecha01/08/2024
Nombre y apellidosMaria Elena Campos Valverde
I. Datos Personales
Número de identificación:106410503
País de Nacimiento:Costa Rica
Fecha de nacimiento:06/09/1964
Cantón de nacimiento:Hospital Central
Cantón electoral:Vaquez de coronado
¿Menores de edad?
  • No
¿Cuenta con Seguro social?
  • Si
¿Vencimiento?:2028
Edades:30, 34, 36 y 41
Hombres:2
Habilidad Laboral
  • Cocina
¿Estado civil?
  • Casado/a
Centro de atención:Clínica de Coronado
Estado laboral:
  • Desempleado
Otro:Manualidades
Tipo:Por el estado
ll. Historia de salud:
¿Tiene credo religioso?
  • Otro
Contacto en caso de emergencia:7105-2757 Stephanie Cortes
¿Tiene teléfono personal?8435-8874
Correo:camposmariaelena16@gmail.com_
Enfermedades Diagnosticadas
  • Diabetes
Parentesco:Hija
Peso:62 kg
Altura:1.63
Caracterización
  • Metformina Glibenclamida
III Historia de Consumo SPA:
Servicios solicitados
  • Higiene personal
  • Vestido
  • Alimentación
Aceptación de concentimiento Declaro que toda la información aquí detallada es verídica y autorizo al equipo administrativo de la Fundación ProMundo a compartir mi información personal e historia de salud, con el equipo profesional correspondiente, con el fin de valorar el pronto ingreso al programa de acompañamiento Integral más conveniente
Firma
III. Servicios solicitados
Servicios solicitados
  • Espacios de escucha activa
  • Talleres Ocupacionales
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN SOBRE USO DE IMAGEN, ESCUELA DE ARTE HÉROES Estoy de acuerdo.
IV. Consentimiento
Servicios solicitados
  • Acompañamiento Individual
  • Atención médica
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