Ingreso
  • Reingreso
Edad:32
Provincia de Nacimiento:Guanacaste
Dónde vive actualmente:EAH
Tiene Tatuajes o Cicatriz:Tatuaje brazo izquierdo "calaveras con fuego"
¿Sabe leer y escribir?
  • Si
Tipo de Identificación:
  • Cédula
Licencia de conducir:
  • No
¿Ha estado privado (a) de libertad?
  • No
¿Tiene hijos?
  • Si
Fecha01/12/2024
Nombre y apellidosCarlos Alberto Pérez Chavarría
I. Datos Personales
Número de identificación:503830743
País de Nacimiento:Costa Rica
Fecha de nacimiento:09/21/1991
Cantón de nacimiento:Liberiano
Cantón electoral:Barrio México
¿Menores de edad?
  • Si
¿Cuenta con Seguro social?
  • Si
Tiempo:1 año y 4 meses
Motivo:adicciones
Edades:6
Hombres:1
Habilidad Laboral
  • Seguridad
Último año escolar aprobado:
  • Octavo
¿Ha vivido en la calle?
  • Si
¿Estado civil?
  • Soltero/a
Centro de atención:Carlos Durán
Estado laboral:
  • Desempleado
Otro:soldadura, construcción, servicio al cliente
Tipo:Estado
ll. Historia de salud:
¿Tiene credo religioso?
  • Otro
Alergia a comidas:mariscos
Peso:75k
Altura:1,70
III Historia de Consumo SPA:
Sustancias Psicoactivas
  • Tabaco
  • Alcohol
  • Cocaína
  • Crack
Edad de inicio

Tabaco inicio 18 años, alcohol inicio 18 años, cocaína inicio 18 años, crack inicio 30 años.

Servicios solicitados
  • Higiene personal
  • Vestido
  • Alimentación
Abstinencia actual

Tabaco activo, alcohol 4 años, cocaína 15 días, crack 5 meses.

Aceptación de concentimiento Declaro que toda la información aquí detallada es verídica y autorizo al equipo administrativo de la Fundación ProMundo a compartir mi información personal e historia de salud, con el equipo profesional correspondiente, con el fin de valorar el pronto ingreso al programa de acompañamiento Integral más conveniente
Firma
III. Servicios solicitados
Servicios solicitados
  • Espacios de escucha activa
  • Talleres Ocupacionales
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN SOBRE USO DE IMAGEN, ESCUELA DE ARTE HÉROES Estoy de acuerdo.
IV. Consentimiento
Servicios solicitados
  • Acompañamiento Individual
  • Atención médica
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