Ingreso
  • Reingreso
Edad:34
Provincia de Nacimiento:San Jose
Dónde vive actualmente:Alajuelita Tejarsiillos
Tiene Tatuajes o Cicatriz:Tatuajes en los hombros
¿Sabe leer y escribir?
  • Si
Tipo de Identificación:
  • Cédula
Licencia de conducir:
  • Si
¿Ha estado privado (a) de libertad?
  • No
¿Tiene hijos?
  • Si
Fecha01/10/2024
Nombre y apellidosVeronica Montoya Valladares
I. Datos Personales
Número de identificación:114040005
País de Nacimiento:Costa Rica
Fecha de nacimiento:09/11/1989
Cantón de nacimiento:Uruca
Cantón electoral:San Felipe Alajuelita
¿Menores de edad?
  • Si
¿Cuenta con Seguro social?
  • Si
Edades:12
Hombres:1
Habilidad Laboral
  • Cocina
  • Limpieza
Último año escolar aprobado:
  • Séptimo
¿Ha vivido en la calle?
  • No
¿Estado civil?
  • Soltero/a
Estado laboral:
  • Informal
Otro:Cuido
Tipo:Pago
ll. Historia de salud:
¿Tiene credo religioso?
  • Evangélico
Contacto en caso de emergencia:8578-4182 Grace Valladares
¿Tiene teléfono personal?8959-6818
Alergia a Medicamentos:Tramal
Correo:montovallavero@gmail.com
Enfermedades Diagnosticadas
  • Renitica Crónica
  • Asmatica
  • Ulcera estomacal con gastritis y reflujo
Parentesco:Madre
Altura:1.65
Caracterización
  • Loratadina
  • Salbutamol y beclometasona
  • Famotidina y Dioxido de Bromuro
  • Cirugía de salpin y extracción de a vesícula
III Historia de Consumo SPA:
Servicios solicitados
  • Higiene personal
  • Vestido
  • Alimentación
Aceptación de concentimiento Declaro que toda la información aquí detallada es verídica y autorizo al equipo administrativo de la Fundación ProMundo a compartir mi información personal e historia de salud, con el equipo profesional correspondiente, con el fin de valorar el pronto ingreso al programa de acompañamiento Integral más conveniente
Firma
III. Servicios solicitados
Servicios solicitados
  • Espacios de escucha activa
  • Talleres Ocupacionales
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN SOBRE USO DE IMAGEN, ESCUELA DE ARTE HÉROES Estoy de acuerdo.
IV. Consentimiento
Servicios solicitados
  • Atención médica
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