Ingreso
  • Reingreso
Edad:63
Provincia de Nacimiento:Cartago
Dónde vive actualmente:Tibás
¿Sabe leer y escribir?
  • Si
Tipo de Identificación:
  • Cédula
Licencia de conducir:
  • No
¿Ha estado privado (a) de libertad?
  • No
¿Tiene hijos?
  • Si
Fecha01/12/2024
Nombre y apellidosGilbert Antonio Ballestero Portuguéz
I. Datos Personales
Número de identificación:302490145
País de Nacimiento:Costa Rica
Fecha de nacimiento:03/13/1961
Cantón de nacimiento:Cartago
Cantón electoral:Cartago
¿Cuenta con Seguro social?
  • Si
Tiempo:25 años
Motivo:Consumo y familia
Último año escolar aprobado:
  • Sexto
¿Ha vivido en la calle?
  • Si
¿Estado civil?
  • Soltero/a
Centro de atención:Clorito Picado
Estado laboral:
  • Desempleado
Otro:ventas, agricultura
ll. Historia de salud:
¿Tiene credo religioso?
  • Otro
Enfermedades Diagnosticadas
  • Asma
Parentesco:Hermana, Virginia Ballestero
Peso:70k
Altura:1,65
Caracterización
  • Salbutamol, beclometazona
III Historia de Consumo SPA:
Sustancias Psicoactivas
  • Tabaco
  • Alcohol
  • Marihuana
  • Crack
Edad de inicio

Tabaco inicio 10 años, alcohol inicio 16 años, marihuana inicio 10 años, crack inicio 20 años. Demás sustancias 10 años.

Servicios solicitados
  • Higiene personal
  • Vestido
  • Alimentación
Abstinencia actual

Tabaco 10 años, alcohol 7 años, marihuana ocasional, crack 6 meses, otros 8 meses.

Otro:

Alusinógenos, thiner y cemento

Aceptación de concentimiento Declaro que toda la información aquí detallada es verídica y autorizo al equipo administrativo de la Fundación ProMundo a compartir mi información personal e historia de salud, con el equipo profesional correspondiente, con el fin de valorar el pronto ingreso al programa de acompañamiento Integral más conveniente
Firma
III. Servicios solicitados
Servicios solicitados
  • Espacios de escucha activa
  • Charlas grupales educativas
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN SOBRE USO DE IMAGEN, ESCUELA DE ARTE HÉROES Estoy de acuerdo.
IV. Consentimiento
Servicios solicitados
  • Acompañamiento Individual
  • Atención médica
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