Ingreso
  • Nuevo
ReferenciaFundacion Rahab
Edad:45
Provincia de Nacimiento:San Jose
Dónde vive actualmente:Tres Rios
Tiene Tatuajes o Cicatriz:No
¿Sabe leer y escribir?
  • Si
Tipo de Identificación:
  • Cédula
Licencia de conducir:
  • No
¿Ha estado privado (a) de libertad?
  • No
¿Tiene hijos?
  • Si
Mujeres:3
Fecha01/12/2024
Nombre y apellidosAna Lorena Perez Rojas
I. Datos Personales
Número de identificación:110050294
País de Nacimiento:Costa Rica
Fecha de nacimiento:06/19/1978
Cantón de nacimiento:Hospital Central
Cantón electoral:Santiago la Union
¿Menores de edad?
  • Si
  • No
¿Cuenta con Seguro social?
  • Si
Tiempo:3 meses
Motivo:Adiccion
Edades:31,30,21 y 17
Hombres:1
Habilidad Laboral
  • Cocina
  • Limpieza
Último año escolar aprobado:
  • Sexto
¿Ha vivido en la calle?
  • Si
¿Estado civil?
  • Soltero/a
Centro de atención:Calderón Guardia
Otro:Telecomunicaciones
Tipo:Seguro por familia
ll. Historia de salud:
¿Tiene credo religioso?
  • Católico
Contacto en caso de emergencia:7092-1562 Ana Maria
¿Tiene teléfono personal?6025-2855
Correo:anamaria.perez0002@gmail.com
Enfermedades Diagnosticadas
  • -20 en la vista
  • Asma crónica
Parentesco:Hija
Peso:85
Altura:1.57
Caracterización
  • Salbutamol
III Historia de Consumo SPA:
Tiempo mayor de abstinencia

Por etapas

Sustancias Psicoactivas
  • Tabaco
  • Alcohol
  • Marihuana
  • Benzodiazepinas
Edad de inicio

16 años
14 años
18 años

Servicios solicitados
  • Higiene personal
  • Vestido
  • Alimentación
Abstinencia actual

1 año
1 año
7 años

Aceptación de concentimiento Declaro que toda la información aquí detallada es verídica y autorizo al equipo administrativo de la Fundación ProMundo a compartir mi información personal e historia de salud, con el equipo profesional correspondiente, con el fin de valorar el pronto ingreso al programa de acompañamiento Integral más conveniente
Firma
III. Servicios solicitados
Servicios solicitados
  • Espacios de escucha activa
  • Talleres Ocupacionales
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN SOBRE USO DE IMAGEN, ESCUELA DE ARTE HÉROES Estoy de acuerdo.
IV. Consentimiento
Servicios solicitados
  • Acompañamiento Individual
  • Atención médica
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