ambos brazos con marcas, tatuaje en mano izquierda rosa y J, pecho tatuado Corazón y Moisés
¿Sabe leer y escribir?
Si
Tipo de Identificación:
Cédula
Licencia de conducir:
No
¿Ha estado privado (a) de libertad?
Si
¿Tiene hijos?
No
Fecha
01/12/2024
Nombre y apellidos
Keyla Tatiana Morgan Rojas
I. Datos Personales
Número de identificación:
702890804
País de Nacimiento:
Costa Rica
Fecha de nacimiento:
01/14/2002
Cantón de nacimiento:
Limón
Cantón electoral:
Garabito
¿Cuenta con Seguro social?
Si
Tiempo:
1 año y 4 meses
Motivo:
adicciones
Último año escolar aprobado:
Quinto
¿Ha vivido en la calle?
Si
¿Estado civil?
Soltero/a
Centro de atención:
Calderón Guardia
Estado laboral:
Desempleado
Tipo:
Por el estado.
ll. Historia de salud:
¿Tiene credo religioso?
Ninguno
Contacto en caso de emergencia:
8572-3476
Enfermedades Diagnosticadas
Asma
Presión alta
Hernia urinal
Trastorno de Personalidad
Parentesco:
Madre, Yara Rojas
Alergia a comidas:
pescado
Peso:
52k
Altura:
1,65
Caracterización
Beclometazona, salbutamol
enalapril de 20
III Historia de Consumo SPA:
Sustancias Psicoactivas
Tabaco
Marihuana
Cocaína
Crack
Benzodiazepinas
Edad de inicio
Tabaco inicio 11 años, marihuana inicio 7 años, cocína, 14 años, Crack 13 años, demás 13 y 15 años.
Servicios solicitados
Higiene personal
Vestido
Alimentación
Abstinencia actual
Activa con crack y tabaco. Cocaína 15 días.
Demás sustancias hace 1 mes.
Otro:
Clona, carbamazepjna. lorazepam, hongos, extasis, LSD, reina de la noche.
Complicaciones en síndrome de abstinencia: convulsiones, delirios, alucinaciones Insomnio etc.
Trastornos asociados al consumo de sustancias
Aceptación de concentimiento
Declaro que toda la información aquí detallada es verídica y autorizo al equipo administrativo de la Fundación ProMundo a compartir mi información personal e historia de salud, con el equipo profesional correspondiente, con el fin de valorar el pronto ingreso al programa de acompañamiento Integral más conveniente
Firma
III. Servicios solicitados
Servicios solicitados
Espacios de escucha activa
Talleres Ocupacionales
Charlas grupales educativas
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN SOBRE USO DE IMAGEN, ESCUELA DE ARTE HÉROES
Estoy de acuerdo.
Hago constar que estoy en situación de calle o Proceso de rehabilitación en albergue / institución
Estoy de acuerdo en estar en la escuela por voluntad propia.
Doy consentimiento para el uso de imágenes, video y fotografías de mi persona para uso documental de Chepe se Baña-Escuela de Arte Héroes. Comprendo que el uso de mi imagen no genera ninguna relación laboral y/o económica con la Fundación ProMundo.
Acepto atención médica, odontológica, psicológica y de trabajo social, en caso de que lo requiera. Cuando soy atendido por un profesional de salud acepto abrir un expediente con información personal y médica de importancia, siempre y cuando sea de forma confidencial.
Acepto el uso de medicamentos bajo supervisión médica, en caso de ser necesario. Sí soy consumidor de sustancias, es importante brindar información real y veraz al médico para cuidar mi salud.
Soy consciente de que puedo consumir las sustancias que así decida, sin embargo, acepto recomendaciones médicas y psicosociales durante mi proceso. En caso de consumir tabaco, tendré derecho a fumar durante mi estancia en la escuela. Sí deseo tratamiento médico para disminuir y/o lograr abstinencia, puedo solicitarlo al profesional.
Obligatoriamente debo de participar en los talleres de la Escuela de Arte, talleres educativos y actividades culturales que así se dispone.
Obligatoriamente acepto colaborar con 5 horas, semanales, de voluntariado en la escuela.
Hago constar que he leído y conozco el reglamento de la Escuela y sus condiciones para permanecer en ella.
Si deseo abandonar el programa, debo firmar un consentimiento de solicitud de egreso voluntario de la escuela.
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