Ingreso
  • Nuevo
ReferenciaFundación Rahab
Edad:43
Dónde vive actualmente:Catellana
¿Sabe leer y escribir?
  • Si
Tipo de Identificación:
  • Residencia
Licencia de conducir:
  • No
¿Ha estado privado (a) de libertad?
  • No
¿Tiene hijos?
  • Si
Fecha01/12/2024
Nombre y apellidosLisset García Mendoza
I. Datos Personales
Número de identificación:155816915122
País de Nacimiento:Nicaragua
Fecha de nacimiento:04/23/1980
Cantón electoral:San José
¿Cuenta con Seguro social?
  • No sabe
Tiempo:8 meses
Motivo:adicciones
Habilidad Laboral
  • Cocina
  • Limpieza
Último año escolar aprobado:
  • Quinto
¿Ha vivido en la calle?
  • Si
¿Estado civil?
  • Soltero/a
Estado laboral:
  • Desempleado
Otro:serv. cliente
ll. Historia de salud:
¿Tiene credo religioso?
  • Evangélico
Contacto en caso de emergencia:Fundación Rahab
Alergia a Medicamentos:Bancomicina
Enfermedades Diagnosticadas
  • Asma
  • Bocio
Altura:1,60
Caracterización
  • Salbutamol, clorfenamina
III Historia de Consumo SPA:
Sustancias Psicoactivas
  • Tabaco
  • Alcohol
  • Cocaína
  • Crack
Edad de inicio

Tabaco inicio 15 años, alcohol inicio 15 años, cocaína inicio 19 años, crack inicio 25 años.

Servicios solicitados
  • Higiene personal
  • Vestido
  • Alimentación
Abstinencia actual

Tabaco activa, alcohol 22 días, cocaína +20 años, crack 22 días.

Aceptación de concentimiento Declaro que toda la información aquí detallada es verídica y autorizo al equipo administrativo de la Fundación ProMundo a compartir mi información personal e historia de salud, con el equipo profesional correspondiente, con el fin de valorar el pronto ingreso al programa de acompañamiento Integral más conveniente
Firma
III. Servicios solicitados
Servicios solicitados
  • Espacios de escucha activa
  • Charlas grupales educativas
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN SOBRE USO DE IMAGEN, ESCUELA DE ARTE HÉROES Estoy de acuerdo.
IV. Consentimiento
Servicios solicitados
  • Acompañamiento Individual
  • Atención médica
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