Ingreso
  • Reingreso
ReferenciaCasa Mint
Edad:52
Provincia de Nacimiento:San Jose
Dónde vive actualmente:Barrio la Dolorosa
¿Sabe leer y escribir?
  • Si
Tipo de Identificación:
  • Cédula
Licencia de conducir:
  • No
¿Ha estado privado (a) de libertad?
  • No
¿Tiene hijos?
  • No
Fecha01/12/2024
Nombre y apellidosAlexander Jimenez Molina
I. Datos Personales
Número de identificación:107930790
País de Nacimiento:Costa Rica
Fecha de nacimiento:04/19/1971
Cantón de nacimiento:Carmen Central
Cantón electoral:Pavas Central
¿Cuenta con Seguro social?
  • Si
¿Vencimiento?:No vence
Último año escolar aprobado:
  • Bachiller
¿Ha vivido en la calle?
  • No
¿Estado civil?
  • Casado/a
Centro de atención:Carlos Duran
Estado laboral:
  • Pensionado
Tipo:Por el estado
ll. Historia de salud:
¿Tiene credo religioso?
  • Evangélico
Contacto en caso de emergencia:8690-5892 Marcia
¿Tiene teléfono personal?6405-4795
Enfermedades Diagnosticadas
  • Hipertension
  • Problemas de la vista
Parentesco:Hermana
Alergia a comidas:Camarones
Altura:1.57
Caracterización
  • Irbesartan
  • 20 cirugías
III Historia de Consumo SPA:
Sustancias Psicoactivas
  • Alcohol
Servicios solicitados
  • Higiene personal
  • Vestido
  • Alimentación
Abstinencia actual

Año y medio

Aceptación de concentimiento Declaro que toda la información aquí detallada es verídica y autorizo al equipo administrativo de la Fundación ProMundo a compartir mi información personal e historia de salud, con el equipo profesional correspondiente, con el fin de valorar el pronto ingreso al programa de acompañamiento Integral más conveniente
Firma
III. Servicios solicitados
Servicios solicitados
  • Espacios de escucha activa
  • Talleres Ocupacionales
  • Charlas grupales educativas
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN SOBRE USO DE IMAGEN, ESCUELA DE ARTE HÉROES Estoy de acuerdo.
IV. Consentimiento
Servicios solicitados
  • Acompañamiento Individual
  • Atención médica
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