Ingreso
  • Reingreso
ReferenciaFundacion Rahab
Edad:44
Provincia de Nacimiento:San Jose
Dónde vive actualmente:San Gabriel Aserri
Tiene Tatuajes o Cicatriz:Tatuajes en el pecho, brazo derecho, pierna derecha y hombro izquierdo, cicatrices de operaciones en el abdomen
¿Sabe leer y escribir?
  • Si
Tipo de Identificación:
  • Cédula
Licencia de conducir:
  • No
¿Ha estado privado (a) de libertad?
  • No
¿Tiene hijos?
  • Si
Mujeres:1
Fecha01/11/2024
Nombre y apellidosJacqueline de los angeles Castillo Ramirez
I. Datos Personales
Número de identificación:110440232
País de Nacimiento:Costa Rica
Fecha de nacimiento:08/08/1979
Cantón de nacimiento:Hospital Central
Cantón electoral:San Gabriel Aserri
¿Menores de edad?
  • No
¿Cuenta con Seguro social?
  • Si
¿Vencimiento?:2025
Edades:27,26 y 23
Hombres:2
Habilidad Laboral
  • Cocina
Último año escolar aprobado:
  • Quinto
¿Ha vivido en la calle?
  • No
¿Estado civil?
  • Soltero/a
Centro de atención:Clínica de aserri, Hospital San Juan de Dios
Estado laboral:
  • Desempleado
Otro:asistente de enfermería,belleza, repostería
Tipo:Por el estado
ll. Historia de salud:
¿Tiene credo religioso?
  • Ninguno
¿Tiene teléfono personal?6166-3221
Enfermedades Diagnosticadas
  • Diabetes
  • Hipertension
Peso:88 kg
Altura:1.62
Caracterización
  • Cirugias del apéndice y piedras en la vesícula
III Historia de Consumo SPA:
Servicios solicitados
  • Higiene personal
  • Vestido
  • Alimentación
Aceptación de concentimiento Declaro que toda la información aquí detallada es verídica y autorizo al equipo administrativo de la Fundación ProMundo a compartir mi información personal e historia de salud, con el equipo profesional correspondiente, con el fin de valorar el pronto ingreso al programa de acompañamiento Integral más conveniente
Firma
III. Servicios solicitados
Servicios solicitados
  • Espacios de escucha activa
  • Talleres Ocupacionales
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN SOBRE USO DE IMAGEN, ESCUELA DE ARTE HÉROES Estoy de acuerdo.
IV. Consentimiento
Servicios solicitados
  • Acompañamiento Individual
  • Atención médica
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