Ingreso
  • Reingreso
Edad:36
Provincia de Nacimiento:Limón
Dónde vive actualmente:Dormitorio municipal
¿Sabe leer y escribir?
  • Si
Tipo de Identificación:
  • Cédula
  • Pasaporte
Licencia de conducir:
  • No
¿Ha estado privado (a) de libertad?
  • Si
¿Tiene hijos?
  • No
Fecha01/10/2024
Nombre y apellidosTerry Williams Williams
I. Datos Personales
Número de identificación:701790613
País de Nacimiento:Costa Rica
Fecha de nacimiento:07/28/1987
Cantón de nacimiento:Limón
Cantón electoral:Talamanca
¿Cuenta con Seguro social?
  • No
Tiempo:1 año
Motivo:consumo
Habilidad Laboral
  • Seguridad
Último año escolar aprobado:
  • Sexto
¿Ha vivido en la calle?
  • Si
¿Estado civil?
  • Soltero/a
Estado laboral:
  • Desempleado
Otro:turismo, bartender, construcción, bodega
ll. Historia de salud:
¿Tiene credo religioso?
  • Evangélico
Contacto en caso de emergencia:6252-7610
¿Tiene teléfono personal?6418-9617
Parentesco:Madre, Sonia Williams
Altura:1,75
III Historia de Consumo SPA:
Sustancias Psicoactivas
  • Tabaco
  • Alcohol
  • Marihuana
  • Cocaína
  • Crack
  • Benzodiazepinas
Edad de inicio

tabaco inicio 12 años, alcohol inicio 12 años, marihuana inicio 12 años, cocaína inicio 18 años, crack inicio 18 años, clonazepan inicio 22 años.

Servicios solicitados
  • Higiene personal
  • Vestido
  • Alimentación
Abstinencia actual

tabaco activo, alcohol 6 meses, marihuana activo, cocaína y crack 6 meses, clonazepam 3 años.

Otro:

Clonas

Aceptación de concentimiento Declaro que toda la información aquí detallada es verídica y autorizo al equipo administrativo de la Fundación ProMundo a compartir mi información personal e historia de salud, con el equipo profesional correspondiente, con el fin de valorar el pronto ingreso al programa de acompañamiento Integral más conveniente
Firma
III. Servicios solicitados
Servicios solicitados
  • Espacios de escucha activa
  • Talleres Ocupacionales
  • Charlas grupales educativas
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN SOBRE USO DE IMAGEN, ESCUELA DE ARTE HÉROES Estoy de acuerdo.
IV. Consentimiento
Servicios solicitados
  • Acompañamiento Individual
  • Atención médica
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