Ingreso
  • Reingreso
ReferenciaCasa Mint
Edad:56
Provincia de Nacimiento:Puntarenas
Dónde vive actualmente:San José
¿Sabe leer y escribir?
  • Si
Tipo de Identificación:
  • Cédula
Licencia de conducir:
  • No
¿Ha estado privado (a) de libertad?
  • Si
¿Tiene hijos?
  • Si
Fecha01/11/2024
Nombre y apellidosEvelyn Mora Céspedes
I. Datos Personales
Número de identificación:602080807
País de Nacimiento:Costa Rica
Fecha de nacimiento:06/07/1967
Cantón de nacimiento:Golfito
Cantón electoral:San José
¿Cuenta con Seguro social?
  • Si
Tiempo:29 años
¿Vencimiento?:2027
Motivo:adicciones
Habilidad Laboral
  • Cocina
  • Limpieza
Último año escolar aprobado:
  • Sexto
¿Ha vivido en la calle?
  • Si
¿Estado civil?
  • Casado/a
Centro de atención:Carlos Durán
Estado laboral:
  • Desempleado
ll. Historia de salud:
¿Tiene credo religioso?
  • Evangélico
Contacto en caso de emergencia:Carol Ma
¿Tiene teléfono personal?6082-4588
Enfermedades Diagnosticadas
  • Asma
  • VIH
  • Colon
Parentesco:Casa Mint
Peso:60k
Altura:1,65
Caracterización
  • Salbutamol
  • Pastilla unica
III Historia de Consumo SPA:
Servicios solicitados
  • Vestido
  • Alimentación
Aceptación de concentimiento Declaro que toda la información aquí detallada es verídica y autorizo al equipo administrativo de la Fundación ProMundo a compartir mi información personal e historia de salud, con el equipo profesional correspondiente, con el fin de valorar el pronto ingreso al programa de acompañamiento Integral más conveniente
Firma
III. Servicios solicitados
Servicios solicitados
  • Espacios de escucha activa
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN SOBRE USO DE IMAGEN, ESCUELA DE ARTE HÉROES Estoy de acuerdo.
IV. Consentimiento
Servicios solicitados
  • Acompañamiento Individual
  • Atención médica
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