Ingreso
  • Nuevo
ReferenciaCasa Esperanza
Edad:53
Dónde vive actualmente:Alajuela
Tiene Tatuajes o Cicatriz:Cicatriz casi visible en la frente
¿Sabe leer y escribir?
  • Si
Tipo de Identificación:
  • Residencia
Licencia de conducir:
  • No
¿Ha estado privado (a) de libertad?
  • Si
¿Tiene hijos?
  • Si
Mujeres:3
Fecha01/10/2024
Nombre y apellidosMayra Perez Olivas
I. Datos Personales
Número de identificación:155111809811
País de Nacimiento:Nicaragua
Fecha de nacimiento:05/17/1970
¿Menores de edad?
  • Si
¿Cuenta con Seguro social?
  • No
Edades:13,14,17, 23, 25, 27, 32
Hombres:4
Habilidad Laboral
  • Cocina
  • Limpieza
Último año escolar aprobado:
  • Noveno
¿Ha vivido en la calle?
  • No
¿Estado civil?
  • Soltero/a
Centro de atención:Moreno Cañas
Estado laboral:
  • Informal
Otro:Costura
ll. Historia de salud:
¿Tiene credo religioso?
  • Evangélico
Contacto en caso de emergencia:8350-9221 Jenifer/ 7185-2840 Michael
¿Tiene teléfono personal?6383-5885
Enfermedades Diagnosticadas
  • Ovario Poliquistico
Parentesco:Hijos
Alergia a comidas:Lechuga, Chile,
III Historia de Consumo SPA:
Servicios solicitados
  • Higiene personal
  • Vestido
  • Alimentación
Aceptación de concentimiento Declaro que toda la información aquí detallada es verídica y autorizo al equipo administrativo de la Fundación ProMundo a compartir mi información personal e historia de salud, con el equipo profesional correspondiente, con el fin de valorar el pronto ingreso al programa de acompañamiento Integral más conveniente
Firma
III. Servicios solicitados
Servicios solicitados
  • Espacios de escucha activa
  • Talleres Ocupacionales
  • Charlas grupales educativas
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN SOBRE USO DE IMAGEN, ESCUELA DE ARTE HÉROES Estoy de acuerdo.
IV. Consentimiento
Servicios solicitados
  • Acompañamiento Individual
  • Atención médica
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