Ingreso
  • Nuevo
Referenciapersona en condición de pobreza y sin núcleo familiar seguro
Edad:80
Provincia de Nacimiento:San Jose
Dónde vive actualmente:hatillo
¿Sabe leer y escribir?
  • Si
Tipo de Identificación:
  • Cédula
Licencia de conducir:
  • No
¿Ha estado privado (a) de libertad?
  • No
¿Tiene hijos?
  • No
Fecha09/12/2024
Nombre y apellidosRoberto Villalta Blanco
I. Datos Personales
Número de identificación:103070416
País de Nacimiento:Costa Rica
Fecha de nacimiento:04/28/1943
Cantón de nacimiento:San Jose
Cantón electoral:San José
¿Cuenta con Seguro social?
  • Si
Último año escolar aprobado:
  • Tercero
¿Ha vivido en la calle?
  • No
¿Estado civil?
  • Viudo/a
Estado laboral:
  • Pensionado
Otro:laca y pintura
Tipo:pensión estado
ll. Historia de salud:
¿Tiene credo religioso?
  • Evangélico
Peso:55k
Altura:1,60
III Historia de Consumo SPA:
Servicios solicitados
  • Higiene personal
  • Vestido
  • Alimentación
Aceptación de concentimiento Declaro que toda la información aquí detallada es verídica y autorizo al equipo administrativo de la Fundación ProMundo a compartir mi información personal e historia de salud, con el equipo profesional correspondiente, con el fin de valorar el pronto ingreso al programa de acompañamiento Integral más conveniente
Firma
III. Servicios solicitados
Servicios solicitados
  • Espacios de escucha activa
  • Talleres Ocupacionales
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN SOBRE USO DE IMAGEN, ESCUELA DE ARTE HÉROES Estoy de acuerdo.
IV. Consentimiento
Servicios solicitados
  • Acompañamiento Individual
  • Atención médica
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