Ingreso
  • Nuevo
Edad:50
Provincia de Nacimiento:San Jose
Dónde vive actualmente:Desamparados
Tiene Tatuajes o Cicatriz:cirugía de pierna izquierda
¿Sabe leer y escribir?
  • Si
Tipo de Identificación:
  • Cédula
Licencia de conducir:
  • No
¿Tiene hijos?
  • Si
Fecha08/27/2024
Nombre y apellidosFrancisco Manuel Azofeifa Miranda
I. Datos Personales
Número de identificación:105920925
País de Nacimiento:Costa Rica
Fecha de nacimiento:11/24/1952
Cantón de nacimiento:San Jose
Cantón electoral:Desamparados
¿Cuenta con Seguro social?
  • No
Motivo:adiccicones y abandono
Último año escolar aprobado:
  • Sexto
¿Ha vivido en la calle?
  • Si
¿Estado civil?
  • Casado/a
Estado laboral:
  • Informal
Otro:taxista, chofer de bus. Artesano
ll. Historia de salud:
¿Tiene credo religioso?
  • Evangélico
Contacto en caso de emergencia:64640362
¿Tiene teléfono personal?61322740
Parentesco:Ayulin Azofeifa, hija
Peso:166lb
Altura:1,73
Caracterización
  • dedo indice derecho con pines, pierna izquierda operada por caida a laudad de 11 años.
III Historia de Consumo SPA:
Tiempo mayor de abstinencia

21 años

Sustancias Psicoactivas
  • Tabaco
  • Alcohol
  • Marihuana
Edad de inicio

18 tabaco y alcohol, 14 marihuana.

Servicios solicitados
  • Higiene personal
  • Vestido
  • Alimentación
Abstinencia actual

21 años

Aceptación de concentimiento Declaro que toda la información aquí detallada es verídica y autorizo al equipo administrativo de la Fundación ProMundo a compartir mi información personal e historia de salud, con el equipo profesional correspondiente, con el fin de valorar el pronto ingreso al programa de acompañamiento Integral más conveniente
Firma
III. Servicios solicitados
Servicios solicitados
  • Espacios de escucha activa
  • Talleres Ocupacionales
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN SOBRE USO DE IMAGEN, ESCUELA DE ARTE HÉROES Estoy de acuerdo.
IV. Consentimiento
Servicios solicitados
  • Acompañamiento Individual
  • Atención médica
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