ambos brazos tatuados, símbolo rango sargento y alas con calaveras en uno de los brazos.
¿Sabe leer y escribir?
Si
Tipo de Identificación:
Cédula
Licencia de conducir:
No
¿Ha estado privado (a) de libertad?
No
¿Tiene hijos?
No
Fecha
07/16/2024
Nombre y apellidos
José Ángel Benavides Aguirre
I. Datos Personales
Número de identificación:
113000922
País de Nacimiento:
Costa Rica
Fecha de nacimiento:
12/22/1986
Cantón de nacimiento:
San José
Cantón electoral:
Cartago
¿Cuenta con Seguro social?
Si
Tiempo:
2 años
Motivo:
desempleo
Último año escolar aprobado:
Séptimo
¿Ha vivido en la calle?
Si
¿Estado civil?
Soltero/a
Estado laboral:
Desempleado
Otro:
MECANICA
Tipo:
IMAS' DISCAPACIDAD
ll. Historia de salud:
¿Tiene credo religioso?
Otro
Peso:
65k
Altura:
1,76
Caracterización
brazo izquierdo, accidente transito
III Historia de Consumo SPA:
Tiempo mayor de abstinencia
2 años
Sustancias Psicoactivas
Tabaco
Alcohol
Marihuana
Cocaína
Benzodiazepinas
Edad de inicio
20 tabaco y alcohol (ocasional), 13 marihuana, 25 cocaína, otros 30 años.
Servicios solicitados
Higiene personal
Vestido
Alimentación
Abstinencia actual
3 años con otros y alcohol-tabaco.
marihuana activo
Otro:
clonas, Alicia, fungí, Doors three blood, poppers
Complicaciones en síndrome de abstinencia: convulsiones, delirios, alucinaciones Insomnio etc.
manifiesta consumo relacionado con el dolor del accidente y la cirugía en el brazo.
Aceptación de concentimiento
Declaro que toda la información aquí detallada es verídica y autorizo al equipo administrativo de la Fundación ProMundo a compartir mi información personal e historia de salud, con el equipo profesional correspondiente, con el fin de valorar el pronto ingreso al programa de acompañamiento Integral más conveniente
Firma
III. Servicios solicitados
Servicios solicitados
Espacios de escucha activa
Talleres Ocupacionales
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN SOBRE USO DE IMAGEN, ESCUELA DE ARTE HÉROES
Estoy de acuerdo.
Hago constar que estoy en situación de calle o Proceso de rehabilitación en albergue / institución
Estoy de acuerdo en estar en la escuela por voluntad propia.
Doy consentimiento para el uso de imágenes, video y fotografías de mi persona para uso documental de Chepe se Baña-Escuela de Arte Héroes. Comprendo que el uso de mi imagen no genera ninguna relación laboral y/o económica con la Fundación ProMundo.
Acepto atención médica, odontológica, psicológica y de trabajo social, en caso de que lo requiera. Cuando soy atendido por un profesional de salud acepto abrir un expediente con información personal y médica de importancia, siempre y cuando sea de forma confidencial.
Acepto el uso de medicamentos bajo supervisión médica, en caso de ser necesario. Sí soy consumidor de sustancias, es importante brindar información real y veraz al médico para cuidar mi salud.
Soy consciente de que puedo consumir las sustancias que así decida, sin embargo, acepto recomendaciones médicas y psicosociales durante mi proceso. En caso de consumir tabaco, tendré derecho a fumar durante mi estancia en la escuela. Sí deseo tratamiento médico para disminuir y/o lograr abstinencia, puedo solicitarlo al profesional.
Obligatoriamente debo de participar en los talleres de la Escuela de Arte, talleres educativos y actividades culturales que así se dispone.
Obligatoriamente acepto colaborar con 5 horas, semanales, de voluntariado en la escuela.
Hago constar que he leído y conozco el reglamento de la Escuela y sus condiciones para permanecer en ella.
Si deseo abandonar el programa, debo firmar un consentimiento de solicitud de egreso voluntario de la escuela.
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