Ingreso
  • Nuevo
Edad:45
Provincia de Nacimiento:Puntarenas
Dónde vive actualmente:calle San José
¿Sabe leer y escribir?
  • Si
Tipo de Identificación:
  • Cédula
Licencia de conducir:
  • No
¿Ha estado privado (a) de libertad?
  • No
¿Tiene hijos?
  • Si
Mujeres:1
Fecha06/25/2024
Nombre y apellidosLuis Alberto Ortega Mendiola
I. Datos Personales
Número de identificación:603010140
País de Nacimiento:Costa Rica
Fecha de nacimiento:05/09/1979
Cantón de nacimiento:Golfito
Cantón electoral:Mora
¿Menores de edad?
  • Si
¿Cuenta con Seguro social?
  • No
Tiempo:27 años
Motivo:drogas y alcohol
Edades:16, 7
Hombres:1
Último año escolar aprobado:
  • Sexto
¿Ha vivido en la calle?
  • Si
¿Estado civil?
  • Unión libre
Estado laboral:
  • Desempleado
Otro:construcción
ll. Historia de salud:
¿Tiene credo religioso?
  • Otro
Enfermedades Diagnosticadas
  • depresión
  • IAFA Adicciones
Peso:79k
Altura:1,70
III Historia de Consumo SPA:
Tiempo mayor de abstinencia

1 año

Sustancias Psicoactivas
  • Tabaco
  • Alcohol
  • Marihuana
  • Cocaína
  • Crack
  • Benzodiazepinas
  • Inhalantes
Edad de inicio

12 años inicio de consumo de drogras

Servicios solicitados
  • Higiene personal
  • Vestido
  • Alimentación
Abstinencia actual

4 semanas

Otro:

historial de consumo familiar, madre adicta y en situación de calle temprana

Complicaciones en síndrome de abstinencia: convulsiones, delirios, alucinaciones Insomnio etc.

depresivo, ansiedad, convulsiones, delirios de consumo, ideación suicida

Aceptación de concentimiento Declaro que toda la información aquí detallada es verídica y autorizo al equipo administrativo de la Fundación ProMundo a compartir mi información personal e historia de salud, con el equipo profesional correspondiente, con el fin de valorar el pronto ingreso al programa de acompañamiento Integral más conveniente
Firma
III. Servicios solicitados
Servicios solicitados
  • Espacios de escucha activa
  • Talleres Ocupacionales
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN SOBRE USO DE IMAGEN, ESCUELA DE ARTE HÉROES Estoy de acuerdo.
IV. Consentimiento
Servicios solicitados
  • Acompañamiento Individual
  • Atención médica
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