Ingreso
  • Nuevo
ReferenciaCASA ESPERANZA
Edad:66
Provincia de Nacimiento:Guanacaste
Dónde vive actualmente:COROBÚ, GUADALUPE
¿Sabe leer y escribir?
  • Si
Tipo de Identificación:
  • Cédula
Licencia de conducir:
  • No
¿Ha estado privado (a) de libertad?
  • No
¿Tiene hijos?
  • Si
Fecha01/10/2024
Nombre y apellidosMayra de los Ángeles Ruiz Salazar
I. Datos Personales
Número de identificación:501690912
País de Nacimiento:Costa RIca
Fecha de nacimiento:10/28/1957
Cantón de nacimiento:Cañas
Cantón electoral:GOICOECHEA
¿Cuenta con Seguro social?
  • Si
Último año escolar aprobado:
  • Bachiller
¿Ha vivido en la calle?
  • No
¿Estado civil?
  • Divordado/a
Centro de atención:Coronado
Estado laboral:
  • Pensionado
Otro:costura
Tipo:Pensionada
ll. Historia de salud:
¿Tiene credo religioso?
  • Evangélico
Contacto en caso de emergencia:7019-4783
¿Tiene teléfono personal?8326-9354
Enfermedades Diagnosticadas
  • hipertensión
  • diabetes
Parentesco:Hijo, Johnathan Chavarría.
Peso:80
Altura:1,60
Caracterización
  • no toma medicamento, solo natural
III Historia de Consumo SPA:
Servicios solicitados
  • Higiene personal
  • Vestido
  • Alimentación
Aceptación de concentimiento Declaro que toda la información aquí detallada es verídica y autorizo al equipo administrativo de la Fundación ProMundo a compartir mi información personal e historia de salud, con el equipo profesional correspondiente, con el fin de valorar el pronto ingreso al programa de acompañamiento Integral más conveniente
Firma
III. Servicios solicitados
Servicios solicitados
  • Espacios de escucha activa
  • Talleres Ocupacionales
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN SOBRE USO DE IMAGEN, ESCUELA DE ARTE HÉROES Estoy de acuerdo.
IV. Consentimiento
Servicios solicitados
  • Acompañamiento Individual
  • Atención médica
Scroll al inicio