Ingreso
  • Reingreso
Edad:33
Provincia de Nacimiento:San José
Dónde vive actualmente:calle, Telas
Tiene Tatuajes o Cicatriz:Antebrazo derecho tatuaje, tribal
¿Sabe leer y escribir?
  • Si
Tipo de Identificación:
  • Cédula
Licencia de conducir:
  • No
¿Ha estado privado (a) de libertad?
  • Si
Fecha02/14/2024
Nombre y apellidosDiego Antonio Gamboa Ruíz
I. Datos Personales
Número de identificación:114370039
País de Nacimiento:Costa Rica
Fecha de nacimiento:06/30/1990
Cantón de nacimiento:San José
Cantón electoral:Coto Brus
¿Cuenta con Seguro social?
  • No
Habilidad Laboral
  • Cocina
Último año escolar aprobado:
  • Noveno
¿Ha vivido en la calle?
  • Si
¿Estado civil?
  • Divordado/a
Estado laboral:
  • Informal
Otro:Chef, pastelero, panadero, salinero
ll. Historia de salud:
¿Tiene credo religioso?
  • Evangélico
Contacto en caso de emergencia:7057-6479
Enfermedades Diagnosticadas
  • IAFA Adicciones
Parentesco:Empareja, MaríaNela Cortéz
Altura:1,63
Caracterización
  • Epival, Carbamacepina
III Historia de Consumo SPA:
Tiempo mayor de abstinencia

6 años

Sustancias Psicoactivas
  • Tabaco
  • Alcohol
  • Marihuana
  • Cocaína
  • Crack
Edad de inicio

12 tabaco, alcohol, marihuana y cocaína. 23 crack

Servicios solicitados
  • Higiene personal
  • Vestido
  • Alimentación
Abstinencia actual

activo

Complicaciones en síndrome de abstinencia: convulsiones, delirios, alucinaciones Insomnio etc.

alteraciones en el estado de animo, depresión e insomnio.

Aceptación de concentimiento Declaro que toda la información aquí detallada es verídica y autorizo al equipo administrativo de la Fundación ProMundo a compartir mi información personal e historia de salud, con el equipo profesional correspondiente, con el fin de valorar el pronto ingreso al programa de acompañamiento Integral más conveniente
Firma
III. Servicios solicitados
Servicios solicitados
  • Espacios de escucha activa
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN SOBRE USO DE IMAGEN, ESCUELA DE ARTE HÉROES Estoy de acuerdo.
IV. Consentimiento
Servicios solicitados
  • Acompañamiento Individual
  • Atención médica
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