Ingreso
  • Reingreso
Edad:45
Dónde vive actualmente:Sagrada Familia
Tiene Tatuajes o Cicatriz:No
¿Sabe leer y escribir?
  • Si
Tipo de Identificación:
  • Residencia
Licencia de conducir:
  • No
¿Ha estado privado (a) de libertad?
  • No
¿Tiene hijos?
  • Si
Mujeres:2
Fecha01/10/2024
Nombre y apellidosLizeth Antonia Caballero Barcenas
I. Datos Personales
Número de identificación:155813714425
País de Nacimiento:Nicaragua
Fecha de nacimiento:05/04/1978
¿Menores de edad?
  • Si
¿Cuenta con Seguro social?
  • Si
Edades:14, 21,24
Hombres:1
Último año escolar aprobado:
  • Quinto
¿Ha vivido en la calle?
  • No
¿Estado civil?
  • Soltero/a
Centro de atención:Clínica Moreno Cañas
Estado laboral:
  • Asalariado
Tipo:Trabajo
ll. Historia de salud:
Contacto en caso de emergencia:6165-5141 Lucila
¿Tiene teléfono personal?6261-7241
Correo:lizethcaballero14@gmail.com
Enfermedades Diagnosticadas
  • Diabetes
Parentesco:Madre
Peso:65 kg
III Historia de Consumo SPA:
Servicios solicitados
  • Higiene personal
  • Vestido
  • Alimentación
Aceptación de concentimiento Declaro que toda la información aquí detallada es verídica y autorizo al equipo administrativo de la Fundación ProMundo a compartir mi información personal e historia de salud, con el equipo profesional correspondiente, con el fin de valorar el pronto ingreso al programa de acompañamiento Integral más conveniente
Firma
III. Servicios solicitados
Servicios solicitados
  • Talleres Ocupacionales
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN SOBRE USO DE IMAGEN, ESCUELA DE ARTE HÉROES Estoy de acuerdo.
IV. Consentimiento
Servicios solicitados
  • Acompañamiento Individual
  • Atención médica
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