Ingreso
  • Nuevo
ReferenciaFundación Rahab
Edad:26
Provincia de Nacimiento:San José
Dónde vive actualmente:Aserrí Bo. Lourdes
Tiene Tatuajes o Cicatriz:ambos brazos, cuello y pecho tatuados "Angel" con alas, Labios a costado del cuello.
¿Sabe leer y escribir?
  • Si
Tipo de Identificación:
  • Cédula
Licencia de conducir:
  • No
¿Ha estado privado (a) de libertad?
  • No
¿Tiene hijos?
  • Si
Mujeres:1
Fecha02/07/2024
Nombre y apellidosStephanny Tatiana Chinchilla Prado
I. Datos Personales
Número de identificación:116940228
País de Nacimiento:Costa Rica
Fecha de nacimiento:12/12/1997
Cantón de nacimiento:San José
Cantón electoral:Aserrí
¿Menores de edad?
  • Si
¿Cuenta con Seguro social?
  • No
Edades:9, 5, 4
Hombres:2
Habilidad Laboral
  • Limpieza
Último año escolar aprobado:
  • Sexto
¿Ha vivido en la calle?
  • No
¿Estado civil?
  • Soltero/a
Estado laboral:
  • Desempleado
Otro:mesera
ll. Historia de salud:
¿Tiene credo religioso?
  • Otro
Contacto en caso de emergencia:Fundación Rahab
¿Tiene teléfono personal?7031-4269
Altura:1,51
III Historia de Consumo SPA:
Sustancias Psicoactivas
  • Tabaco
  • Alcohol
  • Cocaína
Edad de inicio

tabaco 17 años, alcohol 17 años, cocaína 23 años.

Servicios solicitados
  • Higiene personal
  • Vestido
  • Alimentación
Abstinencia actual

tabaco activa, alcohol activa, cocaína 1 mes.

Otro:

Clonazepam de prueba

Complicaciones en síndrome de abstinencia: convulsiones, delirios, alucinaciones Insomnio etc.

Ansiedad, mal humor, insomnio.

Aceptación de concentimiento Declaro que toda la información aquí detallada es verídica y autorizo al equipo administrativo de la Fundación ProMundo a compartir mi información personal e historia de salud, con el equipo profesional correspondiente, con el fin de valorar el pronto ingreso al programa de acompañamiento Integral más conveniente
Firma
III. Servicios solicitados
Servicios solicitados
  • Espacios de escucha activa
  • Charlas grupales educativas
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN SOBRE USO DE IMAGEN, ESCUELA DE ARTE HÉROES Estoy de acuerdo.
IV. Consentimiento
Servicios solicitados
  • Acompañamiento Individual
  • Atención médica
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