Ingreso
  • Nuevo
ReferenciaFundación Rahab
Edad:23
Provincia de Nacimiento:San José
Dónde vive actualmente:Alajuelita
¿Sabe leer y escribir?
  • Si
Tipo de Identificación:
  • Cédula
Licencia de conducir:
  • No
¿Ha estado privado (a) de libertad?
  • No
¿Tiene hijos?
  • Si
Mujeres:1
Fecha02/05/2024
Nombre y apellidosMarierla Victoria Ponce Angulo
I. Datos Personales
Número de identificación:118000302
País de Nacimiento:Costa Rica
Fecha de nacimiento:01/09/2001
Cantón de nacimiento:San José
Cantón electoral:Alajuelita
¿Menores de edad?
  • Si
¿Cuenta con Seguro social?
  • Si
Edades:2
Habilidad Laboral
  • Cocina
Último año escolar aprobado:
  • Sexto
¿Ha vivido en la calle?
  • No
¿Estado civil?
  • Unión libre
Centro de atención:Clorito Picado
Estado laboral:
  • Desempleado
Otro:manipulación de alimentos
Tipo:Estado
ll. Historia de salud:
¿Tiene credo religioso?
  • Evangélico
Contacto en caso de emergencia:8574-7520
¿Tiene teléfono personal?7179-6356
Alergia a Medicamentos:sulfadiazina, penicilina, cloro, dexa,
Enfermedades Diagnosticadas
  • alergias
Parentesco:Suegra, Adriana
Alergia a comidas:canela
Peso:75k
Altura:1,55
III Historia de Consumo SPA:
Sustancias Psicoactivas
  • Alcohol
  • Marihuana
Edad de inicio

16 años alcohol, 19 años marihuana

Servicios solicitados
  • Higiene personal
  • Vestido
  • Alimentación
Abstinencia actual

2 años

Aceptación de concentimiento Declaro que toda la información aquí detallada es verídica y autorizo al equipo administrativo de la Fundación ProMundo a compartir mi información personal e historia de salud, con el equipo profesional correspondiente, con el fin de valorar el pronto ingreso al programa de acompañamiento Integral más conveniente
Firma
III. Servicios solicitados
Servicios solicitados
  • Espacios de escucha activa
  • Charlas grupales educativas
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN SOBRE USO DE IMAGEN, ESCUELA DE ARTE HÉROES Estoy de acuerdo.
IV. Consentimiento
Servicios solicitados
  • Acompañamiento Individual
  • Atención médica
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