Ingreso
  • Nuevo
ReferenciaIRCA Casa Abierta
Edad:29
Dónde vive actualmente:San José centro
Tiene Tatuajes o Cicatriz:Mordisco en tobillo derecho
¿Sabe leer y escribir?
  • Si
Tipo de Identificación:
  • Otro
Licencia de conducir:
  • No
¿Ha estado privado (a) de libertad?
  • No
¿Tiene hijos?
  • No
Fecha01/24/2024
Nombre y apellidosSamantha Martínez Jarquín
I. Datos Personales
Número de identificación:155835469432
País de Nacimiento:Nicaragua
Fecha de nacimiento:12/18/1994
¿Cuenta con Seguro social?
  • No
Último año escolar aprobado:
  • Bachiller
¿Ha vivido en la calle?
  • No
¿Estado civil?
  • Soltero/a
Estado laboral:
  • Desempleado
Otro:masaje, uñas, maquillaje
ll. Historia de salud:
¿Tiene credo religioso?
  • Ninguno
Contacto en caso de emergencia:IRCA
¿Tiene teléfono personal?7215-3300
Alergia a Medicamentos:Tapcin
Enfermedades Diagnosticadas
  • Soplo en el corazón
Parentesco:Casa referencia
Alergia a comidas:piña
Peso:67k
Altura:1,68
Caracterización
  • Brequiliot
III Historia de Consumo SPA:
Sustancias Psicoactivas
  • Alcohol
Edad de inicio

18 años, alcohol prueba.

Servicios solicitados
  • Higiene personal
  • Vestido
  • Alimentación
Aceptación de concentimiento Declaro que toda la información aquí detallada es verídica y autorizo al equipo administrativo de la Fundación ProMundo a compartir mi información personal e historia de salud, con el equipo profesional correspondiente, con el fin de valorar el pronto ingreso al programa de acompañamiento Integral más conveniente
Firma
III. Servicios solicitados
Servicios solicitados
  • Espacios de escucha activa
  • Talleres Ocupacionales
  • Charlas grupales educativas
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN SOBRE USO DE IMAGEN, ESCUELA DE ARTE HÉROES Estoy de acuerdo.
IV. Consentimiento
Servicios solicitados
  • Acompañamiento Individual
  • Atención médica
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