Ingreso
  • Reingreso
ReferenciaClub de Paz
Edad:62
Provincia de Nacimiento:San José
Dónde vive actualmente:Calle/ Club de Paz
¿Sabe leer y escribir?
  • Si
Tipo de Identificación:
  • Cédula
Licencia de conducir:
  • No
¿Ha estado privado (a) de libertad?
  • No
¿Tiene hijos?
  • Si
Fecha01/08/2024
Nombre y apellidosWilliam Marchena Quesada
I. Datos Personales
Número de identificación:105490189
País de Nacimiento:Costa Rica
Fecha de nacimiento:01/25/1961
Cantón de nacimiento:San José
Cantón electoral:Paso Ancho
¿Cuenta con Seguro social?
  • Si
Tiempo:13 años
Motivo:Salu, desempleo, consumo de sustancias
Habilidad Laboral
  • Cómputo
Último año escolar aprobado:
  • Octavo
¿Ha vivido en la calle?
  • Si
¿Estado civil?
  • Viudo/a
Estado laboral:
  • Desempleado
Otro:servicio al cliente, bodegas, pintura
ll. Historia de salud:
¿Tiene credo religioso?
  • Católico
Contacto en caso de emergencia:7109-6730
Parentesco:HERMANA, XINIA QUESADA GARCÍA.
Peso:54k
Altura:1,60
III Historia de Consumo SPA:
Sustancias Psicoactivas
  • Tabaco
  • Alcohol
  • Marihuana
  • Cocaína
  • Crack
Edad de inicio

20 años tabaco
17 años alcohol
20 años marihuana
35 años cocaína
45 años crack

Servicios solicitados
  • Higiene personal
  • Vestido
  • Alimentación
Abstinencia actual

+ 15 AÑOS tabaco
6 MESES alcohol
+ 15 AÑOS marihuana
+15 AÑOS cocaína
2 SEMANAS crack con consumo ocasional

Aceptación de concentimiento Declaro que toda la información aquí detallada es verídica y autorizo al equipo administrativo de la Fundación ProMundo a compartir mi información personal e historia de salud, con el equipo profesional correspondiente, con el fin de valorar el pronto ingreso al programa de acompañamiento Integral más conveniente
Firma
III. Servicios solicitados
Servicios solicitados
  • Espacios de escucha activa
  • Deportivas y Recreacionales
  • Talleres Ocupacionales
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN SOBRE USO DE IMAGEN, ESCUELA DE ARTE HÉROES Estoy de acuerdo.
IV. Consentimiento
Servicios solicitados
  • Acompañamiento Individual
  • Atención médica
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