Ingreso
  • Reingreso
Edad:59
Provincia de Nacimiento:San José
Dónde vive actualmente:calle, Corte
¿Sabe leer y escribir?
  • Si
Tipo de Identificación:
  • Cédula
Licencia de conducir:
  • No
¿Ha estado privado (a) de libertad?
  • No
¿Tiene hijos?
  • No
Fecha01/08/2024
Nombre y apellidosManuel Ulloa Soto
I. Datos Personales
Número de identificación:106390220
País de Nacimiento:Costa Rica
Fecha de nacimiento:11/18/1964
Cantón de nacimiento:San José
Cantón electoral:San José
¿Cuenta con Seguro social?
  • Si
Tiempo:1 año
Motivo:abandono familiar
Habilidad Laboral
  • Cocina
  • Seguridad
Último año escolar aprobado:
  • Bachiller
¿Ha vivido en la calle?
  • Si
¿Estado civil?
  • Soltero/a
Centro de atención:Calderón Guardia
Estado laboral:
  • Desempleado
Otro:Costura
Tipo:estado
ll. Historia de salud:
¿Tiene credo religioso?
  • Católico
Contacto en caso de emergencia:La Campana 6145-9552
Enfermedades Diagnosticadas
  • VIH
Peso:185lb
Altura:1,79
Caracterización
  • ACRIPTECA PASTILLA UNI
  • QUISTE CEBÁCEO
III Historia de Consumo SPA:
Sustancias Psicoactivas
  • Tabaco
  • Alcohol
  • Marihuana
Edad de inicio

10 AÑOS TABACO
25 AÑOS ALCOHOL
50 AÑOS MARIHUANA

Servicios solicitados
  • Higiene personal
  • Vestido
  • Alimentación
Abstinencia actual

OCASIONAL TABACO
9 MESES ALCOHOL
+ 3 AÑOS MARIHUANA

Aceptación de concentimiento Declaro que toda la información aquí detallada es verídica y autorizo al equipo administrativo de la Fundación ProMundo a compartir mi información personal e historia de salud, con el equipo profesional correspondiente, con el fin de valorar el pronto ingreso al programa de acompañamiento Integral más conveniente
Firma
III. Servicios solicitados
Servicios solicitados
  • Espacios de escucha activa
  • Deportivas y Recreacionales
  • Talleres Ocupacionales
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN SOBRE USO DE IMAGEN, ESCUELA DE ARTE HÉROES Estoy de acuerdo.
IV. Consentimiento
Servicios solicitados
  • Acompañamiento Individual
  • Atención médica
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