Ingreso
  • Nuevo
ReferenciaClub de Paz
Edad:49
Dónde vive actualmente:club de paz
¿Sabe leer y escribir?
  • Si
Tipo de Identificación:
  • Refugio
Licencia de conducir:
  • No
¿Ha estado privado (a) de libertad?
  • No
¿Tiene hijos?
  • No
Fecha01/08/2024
Nombre y apellidosRoger Humberto Lejarza Gómez
I. Datos Personales
Número de identificación:155837217333
País de Nacimiento:Nicaragua
Fecha de nacimiento:12/10/1974
Cantón electoral:San José
¿Cuenta con Seguro social?
  • No
Tiempo:2 años
Motivo:alcohol
Habilidad Laboral
  • Limpieza
  • Seguridad
Último año escolar aprobado:
  • Sexto
¿Ha vivido en la calle?
  • Si
¿Estado civil?
  • Soltero/a
Estado laboral:
  • Desempleado
ll. Historia de salud:
¿Tiene credo religioso?
  • Otro
Contacto en caso de emergencia:Club de paz
Enfermedades Diagnosticadas
  • VIH
Peso:65k
Altura:1,60
Caracterización
  • ACRIPTECA PASTILLA Unica, QUISTE SEBÁCEO CABEZA
III Historia de Consumo SPA:
Sustancias Psicoactivas
  • Tabaco
  • Alcohol
  • Marihuana
Edad de inicio

10 años tabaco
25 años alcohol
48 años marihuana

Servicios solicitados
  • Higiene personal
  • Vestido
  • Alimentación
Abstinencia actual

OCASIONAL tabaco
9 MESES alcohol
+ 3 AÑOS marihuana

Aceptación de concentimiento Declaro que toda la información aquí detallada es verídica y autorizo al equipo administrativo de la Fundación ProMundo a compartir mi información personal e historia de salud, con el equipo profesional correspondiente, con el fin de valorar el pronto ingreso al programa de acompañamiento Integral más conveniente
Firma
III. Servicios solicitados
Servicios solicitados
  • Espacios de escucha activa
  • Talleres Ocupacionales
  • Charlas grupales educativas
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN SOBRE USO DE IMAGEN, ESCUELA DE ARTE HÉROES Estoy de acuerdo.
IV. Consentimiento
Servicios solicitados
  • Acompañamiento Individual
  • Atención médica
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